1. Du marchandage bilatéral au déterminisme algorithmique
L’approbation annuelle des primes de l’assurance obligatoire des soins (AOS), régie par l’art. 16 de la Loi sur la surveillance de l’assurance-maladie (LSAMal) , relève d’une procédure opaque. Chaque assureur dépose ses prévisions de coûts, ses calculs de réserves et ses barèmes auprès de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP). L’autorité procède ensuite à des ajustements bilatéraux et confidentiels avant d’homologuer les tarifs publiés chaque automne sur le portail fédéral Priminfo .
Ce modèle fermé engendre une défiance systémique : les exécutifs cantonaux dénoncent des hausses qu’ils ne peuvent auditer , les organisations de consommateurs contestent la justification des réserves, et les assurés subissent une augmentation continue des primes sans accès aux données sous-jacentes.
La correction de cette faille institutionnelle exige de substituer à la négociation administrative une architecture déterministe articulée autour de deux composants : un pipeline de données ouvertes (Open Data) et un modèle actuariel public (Open Model).
2. Pipeline de données : standard Open Data et conformité LPD
L’ouverture des flux financiers s’inscrit dans le cadre légal posé par la Loi fédérale sur l’utilisation de moyens électroniques pour l’exécution des tâches des autorités (LMETA) , dont l’art. 10 LMETA formalise le principe de publication des données publiques sous forme ouverte (Open Government Data, OGD), standardisé sur le portail opendata.swiss .
Pour respecter la Loi fédérale sur la protection des données (LPD) , le pipeline applique des règles de partitionnement dès la collecte (privacy by design) :
- Agrégation des flux bruts : Les assureurs ont l’obligation légale de verser l’intégralité des flux de facturation de l’AOS (ambulatoire, hospitalier, pharmaceutique) dans une base de données centralisée sous surveillance fédérale.
- Cloisonnement et k-anonymat : Aucune donnée médicale individuelle n’est exposée. Les enregistrements sont agrégés par région tarifaire, tranche d’âge et grand groupe de prestations. Un seuil de k-anonymat est appliqué afin d’exclure toute possibilité de réidentification statistique dans les districts à faible densité de population.
- Distribution par API ouverte : Les jeux de données anonymisés sont mis à disposition sous licence libre, lisibles par machine (formats JSON, CSV/Parquet), permettant aux cantons, aux centres de recherche et aux tiers d’auditer l’ensemble des dépenses effectives.
Comprendre le k-anonymat
Le k-anonymat est une propriété mathématique qui garantit l’anonymat au sein d’un jeu de données publié. Pour un ensemble de critères indirects donnés (les quasi-identifiants, comme la tranche d’âge, le sexe ou le code postal), chaque individu doit être strictement indiscernable d’au moins k - 1 autres personnes.
Exemple pratique : Avec un seuil fixé à k = 5, aucune ligne de données ne peut décrire une combinaison de critères partagée par moins de 5 assurés. Si une commune ne compte que deux personnes d’une tranche d’âge donnée recevant un traitement spécifique, leurs données sont obligatoirement regroupées à une échelle géographique ou démographique plus large afin d’empêcher toute réidentification.
3. Le moteur actuariel ouvert (Open Model)
Dans une tâche étatique obligatoire et sans but lucratif (art. 2 al. 2 LSAMal ), l’algorithme d’homologation tarifaire ne saurait être protégé par le secret commercial. Il doit être publié sous licence libre (Open Source).
L’OFSP publie et maintient le code source du moteur de calcul. L’algorithme formalise de manière mathématique et vérifiable les variables d’ajustement actuarielles :
- Le calcul de tendance (trend) : Projection objective de l’évolution des volumes et des coûts basée sur les séries temporelles documentées, éliminant les hypothèses de surévaluation préventive.
- Le provisionnement IBNR (Incurred But Not Reported) : Modélisation standardisée des prestations exécutées mais non encore facturées, encadrant strictement la constitution de provisions pour sinistres tardifs.
- Le calibrage des réserves : Calcul déterministe des exigences de solvabilité selon l’art. 14 LSAMal , automatisant l’obligation de restitution des réserves excédentaires ou de reconstitution sans intervention discrétionnaire.
Chaque partie prenante (canton, institut universitaire, citoyen) peut cloner le dépôt, exécuter la simulation sur les jeux de données publics et valider l’adéquation arithmétique de la prime demandée.
4. Comparaison structurelle des architectures
| Critère d’évaluation | Architecture fermée actuelle | Architecture Open Data & Open Model |
|---|---|---|
| Accès aux données sources | Réservé à l’assureur déposant et aux services de l’OFSP. | Public, anonymisé, distribué via API ouverte sur opendata.swiss. |
| Moteur d’approbation | Formules propriétaires et appréciations administratives. | Algorithme documenté, auditable et publié en open source. |
| Position des cantons | Préavis consultatif sans accès aux métriques détaillées. | Capacité d’audit indépendante et vérification des hypothèses locales. |
| Contrôle des réserves | Négociation annuelle de seuils de restitution. | Application mathématique stricte des critères de solvabilité légale. |
| Résolution des litiges | Recours administratifs fondés sur des pièces caviardées. | Preuve algorithmique reproductible et vérifiable par les tribunaux. |
5. Neutralisation des rentes croisées dans le secteur privé
L’ouverture intégrale des flux de l’AOS neutralise le principal levier économique des assureurs privés : la porosité comptable avec l’assurance complémentaire régie par la Loi fédérale sur le contrat d’assurance (LCA) .
Sous le régime actuel, l’imputation conjointe des coûts informatiques, des infrastructures d’agences et des salaires de direction permet de faire supporter indirectement par l’assurance de base obligatoire (Loi fédérale sur l’assurance-maladie - LAMal ) les charges d’exploitation de la branche privée lucrative (LCA).
L’obligation d’un reporting ouvert et standardisé isole chaque franc affecté aux coûts administratifs de l’AOS. Privés de la possibilité d’utiliser la LAMal comme instrument de subventionnement croisé et d’optimisation de réserves, les assureurs privés perdraient tout intérêt financier à capter la gestion d’un service public à marge nulle. L’assurance obligatoire des soins retrouverait ainsi sa nature d’infrastructure d’utilité publique, levant les résistances corporatistes face à une rationalisation institutionnelle du système de santé.