1. L’illusion du pilotage par le transfert de charges
Face à l’augmentation ininterrompue des coûts de la santé, les réponses politiques suisses se concentrent quasi exclusivement sur la modification des clés de répartition du financement. Ces approches, qu’elles relèvent de compromis parlementaires ou d’initiatives populaires, partagent une caractéristique architecturale : elles ne s’attaquent pas à la génération du coût (le volume des prestations, la fixation des prix), mais uniquement à la désignation du payeur final (l’assuré, le canton ou la Confédération).
Cette stratégie d’évitement maintient intactes les rentes de situation des acteurs du système (hôpitaux, industrie pharmaceutique, médecins spécialistes, assureurs). Deux cas d’étude récents illustrent la mécanique de cette immunité systémique.
2. Cas d’étude A : Le financement uniforme (EFAS)
Le projet de financement uniforme des prestations (EFAS) , dont l’entrée en vigueur progressive est prévue pour 2028, vise à corriger une distorsion majeure. Historiquement, le traitement ambulatoire était intégralement financé par les primes, tandis que l’hospitalisation (stationnaire) était co-financée à au moins 55 % par les cantons. Ce modèle désincitait financièrement les assureurs à promouvoir le virage ambulatoire, pourtant moins onéreux à l’échelle macroéconomique.
EFAS impose une clé de financement unique (26,9 % pour les cantons, 73,1 % pour les primes) pour toutes les prestations.
Le diagnostic : Bien qu’EFAS supprime une aberration incitative (le subventionnement croisé des lits d’hôpitaux), il ne régule pas le volume global. Si le nombre de consultations ambulatoires ou de séjours en EMS continue d’exploser en raison de la démographie et de la sur-offre médicale, la facture globale continuera de croître. EFAS rationalise le canal de paiement, mais ne contient aucun mécanisme coercitif limitant la capacité du système à générer de la dépense.
3. Cas d’étude B : Le masquage des coûts par la fiscalité
La perte de pouvoir d’achat induite par la hausse des primes génère des réponses politiques axées sur la redistribution. L’approche récente du Parti Socialiste propose de plafonner la charge des primes en déplaçant le fardeau financier vers l’Impôt fédéral direct (IFD) , lequel cible principalement les hauts revenus et les entreprises.
Le diagnostic : Cette méthode relève du traitement symptomatique. Sur le plan de la gouvernance, elle introduit une double vulnérabilité :
- L’anesthésie du signal-prix : En décorrélant la charge financière ressentie par le citoyen du coût réel de la santé, on supprime la pression publique nécessaire pour forcer les réformes structurelles (baisse du prix des génériques, fermeture des hôpitaux régionaux redondants). Les prestataires peuvent continuer d’augmenter la facture globale, l’État absorbant silencieusement la différence.
- La fragilité du véhicule de financement : Reposer sur l’IFD lie le financement de la santé à une ressource fiscale dont l’architecture pourrait être profondément remaniée à l’horizon 2035 (selon les projets de réforme fiscale du Parlement).
4. Bilan : Le verrouillage du volume et des prix
L’analyse de ces cas d’étude démontre que les réformes financières (EFAS ou subventions fiscales) sont souvent nécessaires pour la stabilité sociale, mais insuffisantes pour l’efficience économique. Le système de santé suisse demeure immunisé contre la baisse des coûts car le législateur refuse d’intervenir sur les deux variables critiques :
| Variable | Outil d’intervention écarté | Raison du blocage parlementaire |
|---|---|---|
| Le Volume | Planification hospitalière supra-cantonale (fermeture de sites) et fin du paiement à l’acte. | Pression des cantons (qui protègent leurs hôpitaux locaux) et des faîtières médicales. |
| Le Prix | Système strict de prix de référence pour les médicaments (remboursement basé sur le générique le moins cher). | Lobbying de l’industrie pharmaceutique et des pharmaciens (défense des marges). |
Tant que les instances décisionnelles resteront perméables aux acteurs générant l’offre de soins (voir les billets précédents de cette série), les réformes se limiteront à redéfinir qui paie la facture, sans jamais chercher à en réduire le montant.